Muchas compañías de seguros de salud ofrecen al menos un plan que cubre el tratamiento de la infertilidad, incluida la fertilización in vitro (FIV), que es más costosa.
Sin embargo, cada empresa comercializa una variedad de pólizas en el mercado individual y colectivo. Además, dieciséis estados tienen mandatos legales y algunos empleadores tienen un incentivo para ser generosos con sus beneficios.
La precisión es especialmente importante cuando se investiga un tema complejo con mucho en juego.
Por lo tanto, comience por conocer los principales tipos de planes y cómo funcionan los mandatos estatales a nivel de políticas. Luego pase al documento de política de su empresa emisora.
Planes de seguro de salud
Las parejas deben ver si un plan de seguro de salud específico cubre tratamientos de infertilidad como la fertilización in vitro. Las empresas emisoras ofrecen una variedad de diseños de pólizas adaptadas a mercados particulares.
- Suplementario: realice pagos de reclamos directamente al asegurado y no coordine los beneficios con el programa principal
- Individual: cobertura no grupal obtenida a través del mercado en línea o a través de un agente con licencia
- Grupo: asistencia sanitaria a cargo del empleador adquirida en el trabajo y pagada a través de contribuciones de nómina antes de impuestos
AFLAC
AFLAC y otras marcas ofrecen seguro de salud complementario que pueden cubrir la infertilidad y los resultados de la FIV, pero no los tratamientos en sí.
Las parejas pueden inscribirse en planes tipo AFLAC antes de la concepción y luego presentar un reclamo de beneficios cuando la tecnología de reproducción artificial tenga éxito, cuando la madre queda embarazada y tiene un bebé.
- Reemplazar la pérdida de ingresos durante la licencia de maternidad no remunerada
- Compensar los gastos no reembolsados de una estadía en el hospital
- Ayuda con los costos de la UCIN después de un parto prematuro
AFLAC no es la única entidad que ofrece programas complementarios.
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vida colonial |
Unum |
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Prudencial |
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conoció la vida |
mutua de omaha |
Individual
Encontrar planes de seguro de salud individuales que cubran tratamientos de infertilidad y FIV será un desafío. Los mercados no grupales carecen del poder de negociación necesario para incluir los beneficios de las tecnologías de reproducción artificial. Sin embargo, algunos mandatos estatales (ver a continuación) pueden aplicarse a diseños específicos.
- Las organizaciones de mantenimiento del hogar (HMO) pueden extender los beneficios de fertilidad fuera de los mercados no grupales en Ohio y Virginia Occidental
- Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) incluyen beneficios solo cuando un mandato requiere cobertura personal en todos los diseños
Sin embargo, las parejas con visión de futuro pueden optimizar su diseño para el resultado del tratamiento previsto: el embarazo y el parto de la madre. Solicite una cotización para un plan individual con un deducible menor y una red más amplia de perinatólogos participantes y Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
Grupo
Los planes de seguro de salud grupales a través de los empleadores suelen ser el lugar ideal para buscar cobertura de tratamiento de infertilidad y FIV. Los mandatos estatales que existen (ver más abajo) enfocan sus requisitos en el mercado grupal, con notables rarezas.
- Los empleadores autoasegurados están exentos de los requisitos estatales pero deben seguir las reglas federales
- Los empleadores religiosos a menudo se oponen a apoyar la reproducción asistida debido a la destrucción del embrión y otras razones
- El estado de la sede (situs) del empleador a menudo determina qué mandato se aplica a los grupos a nivel nacional.
Además, muchos empleadores ofrecen planes de seguro que cubren la fertilidad de manera voluntaria, para que puedan atraer y retener una fuerza laboral competitiva. Por ejemplo, Starbucks, Cisco, Microsoft y Mass Mutual diferencian sus beneficios de esta manera.[1]
Tal vez sea hora de actualizar su currículum o solicitar financiamiento.
Tricare
Tricare es un programa de atención médica administrado por la Agencia de Salud de Defensa bajo el liderazgo del Subsecretario de Defensa. Tricare cubre una gama de tratamientos de infertilidad de primera línea para la mayoría de los miembros del servicio uniformado, jubilados y sus familias. Sin embargo, solo aquellos lesionados en el cumplimiento del deber califican para la cobertura de tecnologías reproductivas artificiales avanzadas como la FIV.[2]
Tricare paga los servicios médicamente necesarios combinados con una concepción natural para toda su población miembro.
- Tratamiento de enfermedades y lesiones del sistema reproductivo
- Atención a la disfunción eréctil
- Otros servicios de diagnóstico
Los miembros de Tricare lesionados en el cumplimiento del deber pueden tener cobertura para terapias adicionales que normalmente cuestan más.
- recuperación de esperma
- Recuperación de óvulos
- Fertilización in vitro (FIV)
- Inseminación artificial
- Implantación de blastocisto
- Criopreservación y almacenamiento de embriones
Tricare nunca pagará la subrogación o la preservación de la fertilidad (congelación de óvulos o espermatozoides), independientemente de las heridas o discapacidades adquiridas durante el servicio activo.
Seguro médico del estado
Medicare es un programa de seguro de salud administrado por el gobierno para personas mayores de 65 años, personas más jóvenes que reciben discapacidad del seguro social (SSDI) y pacientes con enfermedad renal en etapa terminal.
Como plan emitido por el gobierno, Medicare no tiene que cumplir con ninguno de los quince mandatos estatales. Por lo tanto, Medicare no cubrirá ningún tipo de tratamiento de infertilidad, especialmente la FIV.[3]
- La Parte A paga las estadías en el hospital para pacientes internados
- La Parte B paga los servicios médicos, la atención ambulatoria y los suministros médicos
- La Parte D paga los medicamentos recetados
Estados de cobertura de FIV
Investigar los estados que cubren los tratamientos de infertilidad o la fertilización in vitro es un buen punto de partida. Sin embargo, debe profundizar mucho más porque las leyes incluyen un giro inesperado, muchas exclusiones y reglas únicas para planes individuales y grupales.
Primero, explicamos el giro. Los mandatos legales de cobertura se refieren únicamente a las pólizas emitidas en el estado (no a las empresas que las respaldan).
- Los planes grupales de empleadores emitidos en un estado de mandato se aplican a los empleados en todo el país
- Las pólizas grupales emitidas en estados sin mandato pueden denegar los beneficios adicionales a los empleados que viven en estados con mandato
Mandatos
Las parejas que viven en uno de los quince estados del mandato no tienen garantías de tratamiento de infertilidad o cobertura de FIV. Además de las reglas y exclusiones mencionadas anteriormente, existen dos anomalías más.
- Los «mandatos para ofrecer» en California y Texas significan que una empresa que opera en el estado debe ofrecer al menos un plan con beneficios específicos. Sin embargo, los grupos no están obligados a comprar el diseño compatible para sus empleados.
- Los mercados grupales e individuales tienen diferentes requisitos. Algunas directivas se aplican solo a grupos grandes (25 o 50 o más empleados), mientras que otras incluyen a aquellos con dos o más trabajadores.
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Arkansas |
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Industria y grupo |
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X |
Grupo |
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Connecticut |
X |
X |
Industria y grupo |
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Hawai |
X |
Industria y grupo |
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Illinois |
X |
X |
Grupo 25+ |
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Luisiana |
X |
Industria y grupo |
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Maryland |
X |
Ind. y Grupo 50+ |
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Massachusetts |
X |
X |
Industria y grupo |
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Montana |
X |
HMO |
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New Jersey |
X |
X |
Grupos 50+ |
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Nueva York |
X |
Industria y grupo |
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Ohio |
X |
HMO |
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Rhode Island |
X |
Industria y grupo |
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X |
Grupo |
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Virginia del Oeste |
X |
HMO |
Exclusiones
Los estados con leyes que exigen cobertura de seguro de salud para infertilidad o FIV también tienen muchas exclusiones. Algunas de estas prohibiciones son universales, mientras que otras se refieren únicamente a los planes emitidos en uno o dos estados.
- Todos excluyen los beneficios después de la esterilización voluntaria, como la ligadura de trompas o vasectomia
- Muchos limitan los beneficios de la FIV cuando el esperma del esposo fertiliza los óvulos de la esposa, lo que limita varios servicios y grupos de pacientes.
- Donante de óvulos
- Semen de donante
- Parejas homosexuales y lesbianas
- Las parejas homosexuales enfrentan una exclusión adicional a través de una definición estándar, «incapacidad para quedar embarazada a través de las relaciones sexuales».
- No hay normativa que apoye el pago del Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) con FIV al clasificarse como experimental
- Muchos estados niegan la cobertura de la subrogación, especialmente para el embarazo y el parto de la subrogada.
Compañías de Seguros de Salud
Las parejas que preguntan si una compañía de seguros de salud en particular cubre la fertilización in vitro y otros tratamientos de infertilidad deben ser mucho más específicos. Recuerde que el plan, no la organización que lo respalda, determina qué beneficios puede recibir.[4]
- Las personas que ya tienen cobertura a través de una compañía en particular deben consultar el documento de su póliza, que detalla los beneficios; este recurso es la máxima autoridad.
- Aquellos que buscan cambiar deben investigar las ofertas de beneficios para empleados de cada cónyuge comunicándose con el departamento de recursos humanos porque los mandatos estatales se aplican principalmente a grupos.
- Buscar en línea por el nombre de la organización lo lleva a una madriguera de publicaciones en el foro con respuestas anecdóticas inexactas
No cubierto
Tenga en cuenta que las compañías de seguros de salud son reacias a cubrir la FIV y otros tratamientos de infertilidad porque hacerlo aumentaría las primas para todos los miembros. La mayoría de las personas compran atención médica en función del precio y no necesitan tecnologías de reproducción artificial, lo que aumenta los gastos médicos en tres áreas.
- Costo promedio del ciclo de FIV de $ 15,000
- Los embarazos resultantes son de alto riesgo.
- Los bebés prematuros requieren confinamiento en la UCIN
Además, la mayoría de estos servicios a menudo no son médicamente necesarios. No tratan una enfermedad, lesión, condición, enfermedad o sus síntomas. La incapacidad para concebir no supone un riesgo para la salud.
BCBS
Blue Cross Blue Shield (BCBS) a veces emitirá planes que cubren el tratamiento de infertilidad, incluida la FIV, cuando lo exija la ley estatal o cuando lo solicite un grupo de empleadores.
Sin embargo, Blue Cross Blue Shield es una federación nacional de empresas afiliadas que utilizan este nombre comercial. BCBS es treinta y seis organizaciones locales diferentes que operan de forma independiente en lugar de una, y a menudo usan nombres corporativos alternativos.[5]
- Himno BCBS
- Imperio BCBS
- Highmark BCBS
- Horizonte BCBS
- Regencia BCBS
Por lo tanto, las parejas deben identificar el documento de póliza asociado con la entidad específica de BCBS que emite la cobertura. Un nombre es una consulta demasiado amplia.
Aetna
Aetna es una compañía de seguros de salud que opera en los cincuenta estados con planes en los mercados individuales y grupales. Las pólizas de Aetna cubren tratamientos de infertilidad y FIV cuando lo exige la ley o cuando los empleadores solicitan beneficios adicionales.
Por ejemplo, la web corporativa incluye este aviso legal, que confirma este punto: [6]
“Aetna cubre los servicios de diagnóstico de infertilidad para determinar la causa de la infertilidad y el tratamiento solo cuando se proporciona una cobertura específica según los términos del plan de beneficios de un miembro. Toda la cobertura está sujeta a los términos y condiciones del plan”.
Cigna
Cigna es una compañía de seguros de salud que opera en diez estados en total y tres bajo mandato con planes en el grupo de empleadores y en los mercados individuales. Por lo tanto, algunas pólizas de Cigna cubrirán los servicios de infertilidad, incluida la FIV, y muchas más no.
Una vez más, el sitio web corporativo de Cigna incluye varios descargos de responsabilidad que ilustran el punto principal de este artículo.[7]
- ”La cobertura de los servicios de diagnóstico y tratamiento de la infertilidad varía según los planes. Consulte el documento del plan de beneficios del cliente para conocer los detalles de la cobertura”.
- “Además, los mandatos estatales pueden exigir la cobertura de algunos servicios relacionados con la infertilidad, incluidos ciertos servicios de preservación de la fertilidad”.
cuidado de la salud unido
United Health Care es una compañía de seguros a nivel nacional que ofrece pólizas en los mercados individuales y grupales de empleadores. Operando en los cincuenta estados, United Health Care debe cumplir con quince mandatos diferentes.
En otra ocasión, el sitio web corporativo de United Health Care publica un documento con descargos de responsabilidad que respaldan nuestra premisa central.
- “Consulte el documento del plan de beneficios específico del miembro para su inclusión o exclusión. Algunos estados exigen la cobertura de beneficios para los servicios de Infertilidad. Consulte los mandatos estatales”.
- “Cuando el plan del afiliado no incluye beneficios por Infertilidad, los siguientes servicios no están cubiertos:
- Todos los servicios de atención médica y los gastos relacionados con los tratamientos de infertilidad, incluida la tecnología de reproducción asistida, independientemente del motivo del tratamiento.
- Fecundación in vitro independientemente del motivo del tratamiento
- Almacenamiento y recuperación de todos los materiales reproductivos. Los ejemplos incluyen óvulos, espermatozoides, tejido testicular y tejido ovárico”.
[1] Noticias de beneficios para empleados
[2] Servicios de reproducción asistida de Tricare
[3] Prueba de Medicare, Artículo, Servicio
[4] Conferencia Nacional de Legisladores Estatales
[6] Boletín de políticas clínicas de Aetna
[7] Política de cobertura médica de Cigna