Una narración escrita que describa la razón médica por la que necesita una cirugía ortognática para corregir un problema con su mandíbula es la mejor manera de lograr que su compañía de seguros apruebe su reclamo.
Tanto el seguro dental como el de salud cubren los servicios médicamente necesarios. Sin embargo, muchos procedimientos caen en un área gris entre los tratamientos plásticos (aprobados) y cosméticos (rechazados).
Además, asegúrese de presupuestar los gastos de su bolsillo después de que pague su seguro. Cada plan tiene características de gastos compartidos. Además, elegir un cirujano oral y maxilofacial fuera de la red puede retrasarlo.
Cómo obtener un seguro que cubra la cirugía ortognática
Obtener un seguro para pagar la cirugía ortognática significa documentar la necesidad por adelantado y, a veces, presentar el reclamo a su plan médico y dental, si tiene uno.
Sin embargo, la razón por la que necesita la operación juega un papel mucho más importante para determinar si su(s) plan(es) aceptarán las reclamaciones presentadas por su proveedor.
Seguro de enfermedad
Es más probable que Medicaid pague la cirugía correctiva de la mandíbula debido a su naturaleza híbrida. Medicaid es principalmente un seguro de salud, pero a veces también cubre el trabajo dental para adultos.
El gobierno federal establece el marco, pero los estados determinan la elegibilidad y qué beneficios brindar. Dos consideraciones de Medicaid a nivel estatal son pertinentes para esta discusión.
- La cirugía oral y maxilofacial es un beneficio cubierto en veintisiete estados
- Los beneficios de los ortodoncia se rompen según la edad del paciente
- Los niños menores de 21 años tienen cobertura en la mayoría de los estados si cumplen con el sistema de 26 puntos para una maloclusión
- Los adultos mayores de 21 años deben tener un motivo médicamente necesario, a menos que vivan en Oregón o Washington DC
Médico
Obtener un seguro de salud que cubra la cirugía correctiva de la mandíbula requiere que usted demostrar que el procedimiento es médicamente necesario: el servicio trata una enfermedad, lesión, condición, enfermedad o sus síntomas.
La cirugía plástica corrige áreas disfuncionales del cuerpo y, a menudo, es médicamente necesaria. Mientras tanto, los procedimientos cosméticos mejoran la apariencia al mejorar el atractivo estético, la simetría y la proporción y nunca se ajustan a los criterios.
El plastico
Es más probable que el seguro de salud pague las operaciones ortognáticas que se incluyen en la categoría de cirugía plástica. Algunos casos son pan comido, mientras que otros requieren que su práctica envíe una narración escrita que describa los tratamientos menos invasivos probados y explique por qué el procedimiento reconstructivo es su única esperanza de resolución.
El seguro a menudo cubre la cirugía plástica porque reconstruye defectos faciales y corporales causados por deformidades congénitas, accidentes o enfermedades, al igual que estos procedimientos mandibulares.
- Reducción abierta de una mandíbula fracturada o dislocada causada por un trauma de fuerza directa en la cara
- Mandibulectomía para extirpar quistes y tumores cancerosos antes de que hagan metástasis y se propaguen a otras partes del cuerpo
- Corrección de deformidades congénitas significativas como paladar hendido, micrognatia (mandíbula pequeña) o agnatia (ausencia del proceso condiloide)
- Eliminación de la osteonecrosis de la mandíbula (ONM) para extirpar el hueso muerto (necrótico) expuesto en la boca
- Procedimientos articulares operativos para tratar el dolor y la disfunción causados por trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ o TMD) o artritis
- Operaciones para tratar la apnea obstructiva del sueño, que puede provocar presión arterial alta, dolores de cabeza, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca
Cosmético
El seguro de salud nunca aprueba reclamos por costos de cirugía cosmética de mandíbula porque no son médicamente necesarios. Obtener un préstamo es una forma de ayudar a pagar las operaciones que mejoran la apariencia en lugar de tratar una enfermedad, lesión o parte del cuerpo disfuncional subyacente.
El seguro niega reclamos por cirugía estética porque remodela el tejido sano para mejorar la apariencia y la simetría, al igual que estos procedimientos de mandíbula.
- Reducción de línea en V asiática para contornear, afeitar y remodelar la mandíbula inferior y crear un perfil aerodinámico y un mentón proporcional
- Implantes de mandíbula para aumentar el mentón y crear una silueta facial más equilibrada
- Sonrisa gingival en la que el cirujano vuelve a colocar la mandíbula superior más adentro del cráneo para reducir la visibilidad de las encías cuando muestra los dientes
Dental
Su plan dental puede coordinar los beneficios con seguro de salud cuando la cirugía ortognática médicamente necesaria también requiera el tratamiento de los dientes o las encías. Por lo general, el médico es primario y el dental secundario.
Por ejemplo, la cobertura dental se vuelve primaria cuando el paciente necesita ortodoncia en combinación con la operación.
- La expansión de la arcada maxilar permite el posterior enderezamiento de los dientes apiñados mediante ortodoncia
- Los ortodoncia a menudo sujetan las operaciones para corregir el problema de alineación de los dientes, como la sobremordida horizontal, la línea media fuera de lugar, la mordida abierta, la sobremordida, la mordida inferior, la mordida cruzada, etc.
Costo de cirugía correctiva de mandíbula con seguro
Los costos de la cirugía correctiva de la mandíbula con seguro dependen de las características de su plan, si elige un proveedor dentro de la red y si la compañía cumplirá con los reclamos de cada paso del proceso (consulte a continuación).
La cantidad pagada por cada persona es imposible de determinar. Sin embargo, las características de costos compartidos y los descuentos dentro de la red pueden ayudarlo a desarrollar una estimación precisa.
Fuera de su bolsillo
Las características de costos compartidos integradas en sus pólizas de seguro determinan cuánto debe gastar de su bolsillo para la cirugía correctiva de la mandíbula. Es posible que tenga dos conjuntos de gastos no reembolsados cuando los planes médicos y dentales cubren partes de un procedimiento maxilofacial.
- Deducible: la cantidad pagada por el paciente antes de que comiencen los beneficios
- Copago: tarifa pagada por cada visita cubierta a un proveedor
- Coaseguro: un porcentaje de la cantidad permitida pagada por la persona
Tenga en cuenta que la cobertura dental a menudo incluye un beneficio máximo anual que limita los beneficios pagados para el cuidado bucal cada año. Podría superar fácilmente el límite superior con un procedimiento.
Además, tenga en cuenta el límite máximo de gastos de bolsillo integrado en la mayoría de los planes de seguro médico. El plan paga el 100 % de los cargos permitidos (consulte la siguiente sección) asociados con los proveedores dentro de la red después de alcanzar este límite.
Precios de red
Los precios cobrados por la práctica son otro factor importante que afecta cuánto costará la cirugía ortognática con el seguro. Muchos planes médicos y dentales incluyen redes de proveedores participantes, que aceptan cobrar menos a los miembros que tienen tarjeta.
Mire la explicación de la declaración de beneficios de un reclamo reciente. Tres figuras ilustran un punto crucial sobre el uso de entidades dentro de la red.
- Cargo del proveedor: el precio minorista inflado
- Cantidad permitida: la tarifa mayorista reducida
- Descuento para miembros: la cantidad que se ahorra al permanecer dentro de la red
Busque en el directorio de proveedores sus planes de seguro médico y dental, y elija un cirujano de la lista para ambos. De lo contrario, corre el riesgo de perder el descuento de miembro negociado previamente, que suele ser del 50 % o más.
Además, los montos que paga a proveedores fuera de la red no cuentan para su límite anual de gastos no reembolsados. Por lo tanto, planifique en consecuencia y elija un cirujano oral y maxilofacial que esté dentro de la red.
Fuentes: