¿Puede su dentista cobrar más de lo permitido por el monto contratado que se muestra en la declaración de la Explicación de beneficios (EOB) emitida por su compañía de seguros?
Los proveedores que están dentro de la red con planes PPO o EPO acuerdan aceptar el monto permitido como pago total. Sin embargo, aún pueden facturarle el saldo por servicios no cubiertos, copagos, deducibles y más.
Por otro lado, los proveedores fuera de la red pueden cobrar lo que quieran porque el contrato de seguro no los vincula. Conozca las preguntas correctas que debe hacer antes de reservar una cita y evite pagar extra.
Además, tenga en cuenta que algunos tipos de planes no limitan los precios dentales.
Los dentistas fuera de la red cobran tarifas de mercado
Los dentistas fuera de una red PPO pueden cobrar lo que quieran (lo que el mercado soportará), en lugar de lo que permite su plan de seguro para un servicio en particular. No hay monto contratado porque el proveedor no llegó a un acuerdo legal vinculante con su compañía de seguros para “aceptar” esa cifra como pago total.
- Cómo encontrar dentistas que acepten Medicaid requiere algunos pasos adicionales y consideraciones críticas.
- Cómo encontrar dentistas que acepten Medicare implica otra estrategia más para la atención necesaria
Además, es posible que su plan dental no sea un PPO y podría tener un diseño que no incluya tarifas de contrato. Entonces, su dentista podría “aceptar” su seguro, pero eso no equivale a estar dentro de la red.
Identificación de dentistas
Una habilidad crítica que todos los pacientes deben aprender cuando busquen el mejor dentista local es aprender a verificar el estado de la red con su plan de seguro PPO. Tome medidas mesuradas para llegar a una respuesta confiable, entendiendo que es su responsabilidad entender su cobertura.
- Utilice el directorio de proveedores publicado por la empresa emisora para encontrar dentistas locales que participen en la red con su plan PPO y tenga plena conciencia de que las listas web pueden estar desactualizadas.
- Pídale al gerente de la práctica o a la persona responsable de la facturación que verifique el estado de su contrato, teniendo cuidado de usar una redacción precisa
- Aceptar seguro significa que con gusto cobrarán los cheques de reclamos como pagos parciales de cualquier monto facturado por el tratamiento.
- Participar significa que firmaron un contrato con el plan PPO y acordaron no cobrar más del monto permitido por los servicios cubiertos.
Finalmente, envíe un reclamo menor para atención preventiva (examen y limpieza) y vea la EOB resultante después del procesamiento. Mire las columnas «Ahorro de la red» y «Responsabilidad del paciente» para verificar el estado de la red.
Diseño de planos
Los dentistas a menudo cobran lo que el mercado local admita porque el plan de seguro permite esta práctica de facturación. No todos los planes dentales funcionan de la misma manera.
En cambio, la industria comercializa una amplia gama de diseños que no siempre incluyen una cantidad contratada.[1]
- Tabla de Asignaciones (Suplementario) los diseños pagan una cantidad fija por procedimiento independientemente de lo que cobre el dentista
- Los planes de indemnización (tradicionales) reembolsan un porcentaje de los cargos en función de las tarifas usuales, habituales y razonables (UCR) para un área local
- Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) son planes de indemnización combinados con una red de dentistas bajo contrato para brindar servicios por tarifas predefinidas (la cantidad permitida)
- Las organizaciones de mantenimiento de la salud (DHMO) pagan por adelantado a los dentistas para tratar a los pacientes miembros sin costo adicional o con una tarifa mínima
- El reembolso directo paga un porcentaje directo de lo que el dentista decida cobrar por los servicios cubiertos
- Las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés) son grupos de panel cerrado que aceptan reclamos de un grupo limitado de dentistas locales
Dentistas de la red que cobran más de lo que aprueba el seguro
Los dentistas que están dentro de la red con un plan PPO o EPO no pueden cobrar más de lo permitido por el monto contratado cuando la compañía de seguros aprueba el reclamo. Esta cifra contractual es el límite que pueden facturar a los pacientes por los servicios cubiertos.
Sin embargo, espere financiar más allá del copago para los tratamientos aprobados, y quizás pague precios más altos cuando su seguro rechace los reclamos por una de las tres razones posibles.
Servicios Excluidos
Los dentistas dentro de la red pueden cobrar extra cuando su seguro no cubre un tratamiento en particular. Su plan no aprobará todos los procedimientos recomendados o solicitados. Por lo tanto, la cantidad contratada podría aplicarse a cada situación.
Las denegaciones de reclamos pueden clasificarse en tres categorías.
- Los servicios excluidos no forman parte de la cobertura
- Las denegaciones de estándares de atención ocurren cuando la compañía emisora determina que un procedimiento menos costoso puede tratar el problema de manera efectiva, como amalgama versus empastes de resina para molares.
- Los techos de frecuencia limitan la cantidad de tratamientos en un período, como un cuadrante cada dos años para alisado y raspado radicular (limpieza profunda)
Los pacientes pueden encontrar la cantidad permitida en una EOB anterior cuando se les niega por la tercera razón (límites de frecuencia). Use esta cifra para disputar tarifas más altas si el consultorio dental factura el monto total a precios minoristas.
Por encima del copago
Los dentistas dentro de la red PPO pueden facturar a los pacientes por encima del copago por los servicios aprobados. Es una práctica estándar de la industria que las oficinas soliciten el reembolso de las partes del monto contratado que el seguro no paga.
Cada plan dental tiene características de costos compartidos, que son responsabilidad del paciente.
- Beneficio máximo anual es el total de pagos de reclamos que el plan hará durante el año del plan (individual y familiar)
- El coseguro es un porcentaje de la cantidad permitida adeudada por los pacientes
- Un deducible es un monto pagado por el miembro por los servicios cubiertos antes de que el seguro entre en vigencia cada año (individual y familiar)
Por lo tanto, prepárese para recibir un estado de cuenta del saldo de su consultorio dental dentro de la red después de que la compañía emisora procese cada reclamo. El paciente tiene el deber financiero de financiar la diferencia entre el monto permitido y lo que paga el plan.
Fuentes con notas al pie:
[1] Asociación Dental Estadounidense: tipos de planes