Cuando Medicaid cubre la vista [Exams, Eyewear, Surgery]

Ayudas

La respuesta a si Medicaid cubre la vista depende del motivo de la atención, el estado donde vive la persona y la edad del paciente.

Medicaid paga el cuidado de la vista para niños menores de 21 años en todo el país bajo el programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT).

Sin embargo, las cosas se vuelven turbias para los adultos mayores de 21 años, ya que cada estado decide si pagar la atención de la vista y con qué frecuencia: exámenes, anteojos, lentes de contacto y terapia.

Por otro lado, Medicaid paga muchas cirugías oculares en todo el país cuando son médicamente necesarias. En estos casos, el componente de seguro de salud hace las reglas.

Cuándo cubre Medicaid los exámenes de la vista

En ocasiones, Medicaid cubre los exámenes de la vista para adultos. Los motivos de la prueba visual y su estado de residencia determinan si su plan cumplirá con los reclamos y con qué frecuencia.

Encontrar un oftalmólogo local que acepte Medicaid podría resultar un desafío debido a las bajas tasas de reembolso y los diferentes niveles de cobertura.

  • Medicaid actúa como un seguro de salud con beneficios relativamente uniformes en todo el país para el cuidado de la vista médicamente necesario.
  • Medicaid actúa como un seguro de la vista con beneficios que varían ampliamente según el estado cuando se miden los errores de refracción.

Exámenes de Optometría

Las reglas del estado donde vive determinan si Medicaid cubrirá los exámenes de optometría y con qué frecuencia. Un optometrista se especializa en diagnosticar y tratar errores de refracción: la incapacidad de ver un objeto a una distancia específica.

Cada estado determina si respalda los exámenes refractivos de la vista y la frecuencia de las citas de optometría. Los cuadros muestran los beneficios para adultos (mayores de 21 años) que no se han sometido a una cirugía ocular previa (ver a continuación) o enfermedad.

Sin cobertura

Arizona Colorado Delaware
Hawai Luisiana Oklahoma
Oregón Tennesse Virginia
Washington Virginia del Oeste Wyoming

Una vez al año

Alaska Arkansas Florida
Georgia Idaho Illinois
Iowa Kentucky Michigan
Nevada nuevo hampshire Dakota del Norte
Carolina del Sur Dakota del Sur Utah

Cada dos años

California Connecticut Indiana
Maine Maryland Massachusetts
Minnesota Misuri Montana
Nebraska Nueva York Carolina del Norte
Ohio Pensilvania Rhode Island
Vermont Wisconsin

Tres años o más

Alabama: 3 Kansas: 4 Misisipí: 5
Nuevo Mexico: 3

Exámenes de Oftalmología

Es probable que Medicaid cubra los exámenes de oftalmología en todo el país bajo el componente de seguro de salud para condiciones médicamente necesarias, independientemente de los beneficios de la vista admitidos en su estado.

Medicaid paga por servicios dentales y cuidado de la vista para adultos cuando sea médicamente necesario: el servicio diagnostica o trata una lesión, enfermedad o sus síntomas.

Un oftalmólogo es un médico que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de trastornos oculares con una causa médica. Una vez que se le diagnostica una de estas afecciones, es posible que su plan pague los exámenes anuales en lugar de seguir el cronograma mencionado anteriormente.

  • Ambliopía
  • cataratas
  • Retinopatía diabética
  • Síndrome del ojo seco
  • Glaucoma
  • Degeneración macular
  • Nevis ocular
  • Desprendimiento o Desgarro de Retina

Cuándo cubre Medicaid la atención de la vista

En ocasiones, Medicaid cubre la atención de la vista: anteojos recetados (anteojos, lentes de contacto, monturas, terapia) para mejorar la vista. Sin embargo, las reglas en su estado y la razón (errores refractivos versus médicamente necesarios) arrojan luz sobre los beneficios que podría esperar.

Los anteojos

Medicaid a veces cubre anteojos recetados para corregir errores de refracción. Una vez más, las reglas de su estado determinan los beneficios y la frecuencia.

Frecuencia

Las reglas de su estado determinan con qué frecuencia Medicaid pagará anteojos recetados para corregir errores de refracción. Su respuesta podría ser: nunca, una vez al año, cada dos a cinco años o una vez en la vida.

En la mayoría de los casos, la frecuencia de los lentes actualizados sigue el mismo calendario que los exámenes (ver arriba). Sin embargo, algunos estados tienen reglas diferentes para los anteojos.[1]

Con qué frecuencia
Nunca Maryland
Un año Kansas Michigan Nuevo Mexico
Dos años Illinois Kentucky Dakota del Norte
Cinco años Indiana
Una vez de por vida Maine Nebraska nuevo hampshire

marcos

Su plan de Medicaid podría pagar marcos de anteojos siguiendo parámetros específicos, siempre que su estado respalde los beneficios de la vista.

  • Marcos de reemplazo necesarios por una razón médica justificable
    • crecimiento del niño
    • alergia a los metales
  • Marcos estándar que representan la alternativa menos costosa
  • Los marcos no estándar rara vez califican
    • Gafas de sol
    • Lentes de seguridad
    • Marcos de lujo (cosméticos)

diabéticos

Medicaid podría pagar anteojos para diabéticos en todo el país por tres razones, independientemente de si su estado apoya los beneficios de la vista.

  1. La diabetes es una condición médica cubierta bajo el módulo de seguro de salud
  2. Los anteojos magnifican y filtran la luz en lugar de corregir los errores de refracción.
  3. Los dispositivos podrían ser la alternativa de tratamiento menos costosa

Pídale a su oftalmólogo que elabore una carta de necesidad médica que describa cómo su retinopatía diabética afecta su capacidad de ver. Necesitará una precertificación del transportista.

Lentes de contacto

Por lo general, Medicaid no cubre los lentes de contacto recetados para adultos, independientemente de si su estado respalda los beneficios de la vista. Los lentes de contacto son un tratamiento más costoso para los errores de refracción que los anteojos, y los pacientes a menudo los solicitan por razones estéticas.

Por lo tanto, Medicaid rara vez incluye beneficios por estos motivos. Sin embargo, toda regla tiene excepciones.

  • Lentes de contacto cuando sea necesario porque el paciente no puede usar anteojos. Por ejemplo, pacientes a los que les faltan orejas o narices defectuosas.
  • Los lentes de contacto que actúan como dispositivos protésicos a veces son médicamente necesarios y se incluyen en la sección de seguro médico. Por lo tanto, Medicaid podría pagar los lentes de contacto necesarios por cualquiera de estos motivos. [2]
    • Aphakia – después de la cirugía de cataratas
    • Anisometropía: dos ojos tienen un poder de refracción desigual
    • Alta ametropía: una capacidad refractiva defectuosa
    • Queratocono: la córnea sobresale hacia afuera
    • Queratoconjuntivitis Sicca – ojo seco
  • Algunos estados cubren lentes de contacto solo para errores de refracción.

Terapia de la vista

Medicaid a veces cubre la terapia de la vista (entrenamiento ortóptico y pleóptico) porque el ojo vago (ambliopía), el estrabismo, la dislexia y la insuficiencia de convergencia están más cerca de los problemas médicos que los errores de refracción.

Por lo tanto, el elemento del seguro de salud podría pagar la terapia de la vista, aunque las bajas tasas de reembolso podrían dificultar la encontrar un proveedor que acepte Medicaid.

Pídale a su proveedor que escriba una carta de necesidad médica. Necesitará una precertificación antes de comenzar cualquier sesión.

Investigue los parámetros en su estado, ya que algunos abordan explícitamente la terapia visual, aunque la mayoría no lo hace.

Cuando Medicaid cubre la cirugía ocular

Medicaid a veces cubre cirugías oculares electivas diseñadas para mejorar la visión. Un oftalmólogo puede tratar una amplia gama de enfermedades y lesiones cubiertas que afectan la vista.

Es probable que Medicaid pague por una operación electiva que cumple dos criterios.

  1. Es la alternativa de tratamiento menos costosa
  2. Tiene una razón médicamente necesaria.

Trámites necesarios

Es probable que Medicaid cubra las cirugías oculares de un oftalmólogo bajo el módulo de seguro médico, lo que significa parámetros uniformes en todo el país para los procedimientos médicamente necesarios.

  • Una operación previene o trata enfermedades y sus síntomas como Diabetes, Enfermedad de Graves, Queratocono, Esclerosis Múltiple y otras.
  • Una operación para reparar lesiones en el iris, la pupila, la esclerótica, la retina, el nervio óptico, la córnea, la conjuntiva, los párpados, etc.

A continuación se muestra una lista parcial de cirugías oculares que probablemente Medicaid cubra en los 50 estados cuando su proveedor pueda establecer la necesidad médica y obtener una precertificación.

  • Dacriocistorrinostomía endoscópica (conducto lagrimal bloqueado)
  • Catarata (lente nublada oscurece la vista)
  • Blefaroplastia (el párpado oscurece la visión)
  • Glaucoma (para aliviar la presión)
  • Hebilla escleral o retinopexia neumática (desprendimiento de retina)
  • Vitrectomía (agujero macular)
  • Estrabismo (bizco, bizco u ojo perezoso)
  • Vitreólisis láser (eliminar flotadores después de la operación de cataratas)
  • Queratectomía superficial: Super K (degeneración nodular de Salzmann)
  • Queratoprótesis: K-Pro (enfermedad de la córnea)
  • Extirpación de pterigión (ojo de surfista)

LASIK

Medicaid rara vez paga Cirugía ocular con láser como LASIK porque existe una solución más económica y menos invasiva para corregir los errores refractivos de la visión: anteojos recetados y lentes de contacto.

La queratomileusis in situ con láser (LASIK) nunca es médicamente necesaria porque existen alternativas más baratas que corrigen la visión. Lo mismo se aplica a operaciones similares que abordan errores de refracción en lugar de problemas de salud.

  • Queratomileusis epitelial con láser (LASEK)
  • Queratectomía fotorrefractiva (PRK)
  • Queratotomía Radial (RK)
  • Queratomileusis in situ con láser epipolar (Epi-LASIK)
  • Intercambio de lentes refractivos (RLE)

Catarata

Es más probable que Medicaid pague la cirugía de cataratas porque el cristalino se ha nublado, lo que oscurece la vista. El administrador de su plan podría considerar el procedimiento como médicamente necesario si la catarata causa pérdida de la visión más allá de una medida específica.

El oftalmólogo extrae el cristalino defectuoso natural del ojo y lo reemplaza con un sustituto artificial. Sin embargo, la regla alternativa menos costosa elimina muchas de las opciones premium para lentes de reemplazo de cataratas.[3]

  • Las lentes intraoculares monofocales son las menos costosas
  • Las actualizaciones más caras generalmente no están incluidas
    • Lentes tóricos (correctores de astigmatismo)
    • Symfony EDOF (profundidad de enfoque extendida)
    • Lente trifocal PanOptix

Citas:

[1] KKF.org Anteojos

[2] Boletín de políticas clínicas médicas de Aetna

[3] Cuidado de los ojos Potthoff