Medicaid generalmente cubre cirugías de soporte vital, como procedimientos a corazón abierto y operaciones para extirpar cánceres malignos.
Pero, ¿qué pasa con los procedimientos electivos que programa con anticipación para abordar otras condiciones menos amenazantes? La respuesta es un rotundo “depende” porque muchas operaciones caen en una zona gris.
Comuníquese con la compañía que administra su plan y solicite la precertificación. La respuesta variará en función de tres preguntas, que este artículo aborda para las cirugías que se realizan comúnmente.
- ¿Es médicamente necesario?
- ¿Es la alternativa menos costosa?
- ¿Su estado instituye reglas especiales?
Cirugía estética de Medicaid
Medicaid rara vez cubre la cirugía estética electiva porque no es médicamente necesaria en la mayoría de los casos. Los procedimientos cosméticos remodelan el tejido sano para alterar o mejorar la apariencia. Es posible que deba buscar alternativas.
- Financiamiento de cirugía estética permite planes de pago mensuales asequibles
- Opciones de ayuda financiera para la cirugía podría reducir los costos relacionados
Si bien las operaciones cosméticas pueden mejorar su sentido de autoestima, no corrigen un problema de salud subyacente, que es el criterio clave.
Eliminación de piel
Medicaid rara vez paga la cirugía de eliminación de exceso de piel después de una cirugía de pérdida de peso significativa porque la paniculectomía generalmente cae en la categoría cosmética. La epidermis adicional normalmente no representa un riesgo para la salud.
Sin embargo, su plan podría aprobar la extracción de piel si puede demostrar la necesidad médica. Esté preparado para cumplir con estos criterios.
- El exceso de epidermis provoca erupciones e infecciones crónicas.
- Perdió más de 100 libras y mantuvo un peso estable desde
- La cirugía bariátrica se realizó al menos doce meses antes
Abdominoplastia
Lo más probable es que Medicaid no pague por una cirugía estética de abdomen, excepto en circunstancias excepcionales. Esta cirugía cosmética generalmente remodela los músculos del estómago sanos y elimina el tejido adiposo que representa poco riesgo para el paciente.
Sin embargo, una abdominoplastia podría entrar en la categoría médicamente necesaria si la abdominoplastia se ajusta a uno de dos criterios estrechos.
- Aborda una condición de salud como dolor de espalda persistente o incontinencia
- Realizado al mismo tiempo que otro procedimiento cubierto
- paniculectomía
- Reconstrucción mamaria que requiere grasa abdominal
- Reparación de hernia
- cesárea
- Histerectomía
liposucción
Medicaid rara vez paga por la liposucción porque la reducción de grasa dirigida generalmente cae en la categoría de cirugía estética. La remodelación de áreas problemáticas de su cuerpo que no responden a la dieta y al ejercicio no es médicamente necesaria.
Sin embargo, su plan podría aprobar reclamos de liposucción si su cirujano puede establecer que el procedimiento trata una condición de salud cubierta.
- Lipomas: tumores grasos benignos
- Ginecomastia: agrandamiento anormal de los senos masculinos
- Lipodistrofia: ausencia selectiva de tejido adiposo
- Hiperhidrosis axilar: exceso de sudoración axilar
Cirugía Plástica de Medicaid
También es más probable que Medicaid cubra la cirugía plástica porque reconstruye defectos faciales y corporales, lo que a menudo es médicamente necesario. Elegir las palabras y definiciones correctas es especialmente importante con esta clase de procedimientos quirúrgicos.
Los consumidores a menudo aplican mal los términos, y la industria aumenta la confusión al fusionar las dos disciplinas. cirugia plastica gratis es factible porque, a diferencia de los procedimientos cosméticoshace más que remodelar el tejido sano para mejorar la apariencia: el seguro a menudo aprueba los beneficios.
Reducción de senos
Medicaid podría pagar la cirugía plástica para la reducción de senos. Un ajustador de siniestros podría considerar dos criterios principales al determinar el necesidad médica para procedimientos de mamoplastia que eliminan el exceso de grasa mamaria, tejido glandular y piel que causa dolor, entumecimiento o irritación.
- El índice de masa corporal (IMC) está por debajo de 35; de lo contrario, es demasiado pesado para la aprobación y necesita perder peso primero
- Los síntomas encajan en los códigos ICD reconocidos para las aprobaciones de reducción de senos
- 9:611.1 dolores de espalda posturales
- 9:724-5 Dolor de cuello y espalda superior
- 9:695.89 irritación de pliegues cutáneos (intertrigo o dermatitis)
- 9:782.0 entumecimiento del nervio cubital
Sin embargo, la ginecomastia (cirugía de reducción de senos para hombres) rara vez cumple con los requisitos de elegibilidad porque los senos masculinos rara vez son lo suficientemente grandes para calificar.
Tabique desviado
Medicaid puede pagar la cirugía plástica para corregir un tabique desviado porque una vía aérea nasal torcida representa un defecto facial que dificulta la respiración. Un administrador de reclamos podría precertificar un septoplastia por una de estas razones médicamente necesarias.
- El trauma en el tabique conduce a la deformidad
- Reconstrucción después de escisiones nasales quirúrgicas: tumores, pólipos o hueso etmoidal
- Tabique desviado que conduce a discapacidades médicas: sinusitis llena de pus recurrente, deformidad o espolón nasal con obstrucción significativa de las vías respiratorias, hemorragias nasales recurrentes, dolor facial que se origina en el área nasal, perforación septal inminente o apnea obstructiva del sueño
Cirugía de pérdida de peso de Medicaid
Medicaid generalmente cubre la cirugía para perder peso y los procedimientos relacionados. Sin embargo, además de las tres reglas principales de precertificación, debe tener en cuenta una cuarta consideración: el método recomendado es experimental.
- Menos costoso: los programas de dieta y ejercicio no eliminaron los kilos de más, y el tipo de cirugía bariátrica no es más costoso que los tratamientos alternativos.
- Médicamente necesario: Índice de masa corporal (IMC) de 35 o más combinado con comorbilidad: diabetes, presión arterial alta, apnea del sueño, colesterol alto
- Reglas regionales: veintitrés estados tienen mandatos de seguros para procedimientos de pérdida de peso que podrían aplicarse a planes públicos
- No experimental: los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid consideran que el procedimiento específico no está probado y no aceptará las reclamaciones.
Dados los criterios complejos, la capacidad del paciente para reunir la documentación adecuada determina cuánto tarda Medicaid en aprobar la cirugía de pérdida de peso. Podría tomar semanas, meses o años dependiendo de qué tan bien usted y su médico presenten el caso.
banda gástrica
Por ejemplo, es más probable que Medicaid pague por la cirugía Lap-Band (banda gástrica ajustable laparoscópica) porque este procedimiento de pérdida de peso generalmente cuesta menos que otras alternativas de tratamiento.
El costo promedio de la cirugía de banda gástrica es de aproximadamente $ 15,000, que se encuentra en el extremo inferior del continuo de precios. Dado que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid consideran que el procedimiento no es experimental, es más fácil presentar argumentos sólidos a favor de la precertificación.
Por lo tanto, es posible que Medicaid tarde solo unas pocas semanas en aprobar la cirugía de banda gástrica, siempre que documente correctamente los regímenes anteriores de dieta y ejercicio, el IMC y las comorbilidades.
Bypass gástrico
En el extremo opuesto del espectro, es menos probable que Medicaid pague por el bypass gástrico porque esta cirugía de pérdida de peso suele ser más costosa que otros métodos.
El costo promedio del bypass gástrico es de aproximadamente $24 000, que es mucho más que otros procedimientos. En este caso, un ajustador de reclamos podría precertificar solo a los pacientes más severamente obesos con un IMC superior a 40.
Por lo tanto, Medicaid podría tardar varios meses en aprobar la cirugía de derivación gástrica porque debe demostrar que otros métodos menos costosos no son adecuados para satisfacer sus necesidades, un caso mucho más difícil de presentar.
Reemplazo de articulación de Medicaid
Es probable que Medicaid cubra las cirugías electivas de reemplazo de articulaciones cuando sean médicamente necesarias. Las conexiones de hueso con hueso provocadas por la osteoartritis (degradación del cartílago) pueden causar un dolor insoportable y robar su capacidad o usar sus brazos y piernas durante las tareas diarias.
- Los tratamientos de menor costo y menos invasivos no lograron remediar el problema con su articulación: aparatos ortopédicos, medicamentos (antiinflamatorios y para el control del dolor) o fisioterapia.
- Las actividades de la vida diaria son imposibles dado el problema articular en curso: preparación de comidas, vestirse, conducir o caminar
- La evidencia médica debe verificar el diagnóstico de osteoartritis avanzada en la articulación: la gravedad de la molestia medida en una escala de dolor e imágenes de diagnóstico (exploración ósea, resonancia magnética, tomografía computarizada, etc.) que muestran la gravedad de la enfermedad.
Hombro
Medicaid es más apto para pagar la cirugía de reemplazo de hombro cuando puede demostrar que la articulación esférica entre la escápula y el húmero se ha deteriorado hasta el punto en que cumple con los tres criterios mencionados anteriormente.
- Tratamiento previo: un médico le recetó medicamentos y fisioterapia, pero el hombro sigue disfuncional
- Actividades: no puede levantar y rotar el brazo para preparar comidas, vestirse o conducir un automóvil sin una molestia significativa
- Imágenes de diagnóstico: muestran artritis significativa en el área de la bola y la cavidad que afecta su capacidad para mover el brazo libremente
Cadera
Es más probable que Medicaid pague la cirugía de reemplazo de cadera cuando la bola y el encaje que conectan la pelvis y el fémur se degradan lo suficiente como para cumplir con las tres reglas principales de elegibilidad.
- Tratamiento previo: un médico prescribió medicamentos antiinflamatorios y fisioterapia para fortalecer la cadera, pero la articulación sigue siendo inestable y no puede soportar el peso o el dolor se dispara en una pierna
- Actividades: tiene dificultad para soportar peso y no puede caminar, subir y bajar escaleras, sentarse o levantarse de sillas y sofás
- Imágenes de diagnóstico: muestran osteoartritis severa en el área de la bola y la cavidad que dificulta el movimiento de su fémur
Rodilla
Es más probable que Medicaid pague la cirugía de reemplazo de rodilla (artroplastia) cuando el daño en la unión de la rótula, el fémur y la tibia causa dolor, rigidez o reduce el rango de movimiento.
Además de las imágenes médicas y el impacto en sus actividades de la vida diaria, un ajustador de reclamos podría analizar más de cerca las alternativas menos costosas debido a las muchas opciones y la popularidad del procedimiento.
- Los remedios no invasivos no abordan el problema
- Modificaciones en la actividad que incluyen aparatos ortopédicos, aparatos ortopédicos, descanso y pérdida de peso.
- Fisioterapia con tratamientos de hielo y calor y ejercicios de fortalecimiento
- Medicamentos que incluyen analgésicos orales e inyecciones de esteroides
- Otras operaciones para la artrosis resultan inadecuadas
- desbridamiento artroscópico
- Condroplastia para reparación de cartílago
- Osteotomía con corrección del eje
Pensamientos finales
La máxima autoridad para determinar si Medicaid cubre un procedimiento quirúrgico específico es la compañía que administra su plan. Un ajustador de reclamos emitirá una precertificación siempre que la operación sea médicamente necesaria, la alternativa menos costosa y esté respaldada por las normas estatales.
Incluso una cirugía simple para una uña encarnada, un juanete o una hernia no es blanco o negro. Su médico debe establecer por qué se necesita el procedimiento y el administrador debe aprobarlo por adelantado.