Un cirujano oral y maxilofacial trata enfermedades, lesiones y defectos de la boca, los dientes, las mandíbulas, la cara, la cabeza y el cuello.
Si bien cada una de estas partes del cuerpo es fundamental para su salud en general, el seguro médico no siempre cubre todos los servicios o costos. Mientras tanto, los planes dentales incluyen más procedimientos, pero con un beneficio máximo anual.
El seguro de salud paga la cirugía oral como pagador principal sin un máximo anual (cuando cubre un procedimiento). Luego, la cobertura dental (si ya la tienes vigente) coordina los beneficios como pagador secundario.
El truco es hacer que ambos tipos tengan cobertura para cumplir con los reclamos cuando la línea entre los dos se vuelve borrosa, lo que sucede a menudo.
Cuándo Medical cubre la cirugía oral
La mayoría de las pólizas de seguro médico no cubren el trabajo dental a pesar de que su boca es crucial para su bienestar general. La mayoría de los planes excluyen los pagos por la atención, el tratamiento y el reemplazo de rutina de los dientes y las estructuras dentales relacionadas, como las encías y la mandíbula.
Sin embargo, el tratamiento médicamente necesario es la excepción a esta regla general. Afortunadamente, es más probable que la cirugía oral y maxilofacial cumpla con los criterios que la atención dental general.
Seguro de enfermedad
Medicaid es principalmente un seguro de salud para familias de bajos ingresos. Sin embargo, este programa financiado por los contribuyentes también cubre ciertos tipos de trabajo dental en veinticinco estados.
Medicaid paga la cirugía bucal en veinticuatro estados. Si tiene la suerte de vivir en una de estas áreas, su programa podría pagar algunos de los procedimientos quirúrgicos que no se ajustan a los criterios médicamente necesarios (consulte a continuación).
El gobierno federal establece los parámetros para Medicaid. Luego, cada estado toma decisiones sobre cómo ejecutar el programa, incluidos los niveles de ingresos necesarios para calificar y el tipo de servicios que cubre.
Necesario o Integral
La mayoría de los planes de seguro médico suelen cubrir la cirugía oral sin un máximo anual cuando el procedimiento se incluye en una de dos categorías. Por lo tanto, haga que la práctica escriba una descripción de precertificación que describa cómo el tratamiento cumple con estas dos definiciones.
- Médicamente necesario: el servicio trata una enfermedad, lesión no mordedora, condición, enfermedad o sus síntomas
- Incidente y parte integral de un servicio cubierto: parte del diagnóstico o tratamiento del médico de un accidente o enfermedad sin mordedura
Muchos procedimientos operativos encajan perfectamente en al menos una de estas categorías. Utilice estos ejemplos cuando desarrolle su precertificación para afinar la narrativa.[1]
- Cirugía de la mandíbula para corregir la apnea del sueño o los trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ)
- Extracción de muelas del juicio
- Hueso impactado: lo más probable
- Goma (tejido blando) impactada: menos probable
- No impactado: rara vez
- Reparación de paladar hendido y otras anomalías congénitas
- Extracción de dientes antes de la radioterapia de cabeza y cuello
- Escisión de quistes o tumores de los maxilares o huesos faciales
- Reconstrucción después de procedimientos quirúrgicos para el cáncer
- Reducción de fracturas de huesos faciales
- Extracción de dientes rotos necesaria para reducir una fractura de mandíbula
- Servicios dentales después de accidentes sin mordeduras
- Tratar los dientes naturales dañados, perdidos o extraídos
- Terapia de ortodoncia para corregir la desalineación
- Instalación de la primera dentadura postiza, corona o puente fijo
- La anestesia general cuando local no proporcionará un resultado exitoso
Seguro médico del estado
Medicare es la forma principal de seguro de salud para personas mayores de 65 años y muchas personas discapacitadas menores de edad para jubilarse. Como se indicó anteriormente, Medicare podría pagar la cirugía oral cuando sea médicamente necesaria o cuando el servicio sea parte integral de un procedimiento cubierto.
El gobierno federal brinda dos ejemplos nítidos de cuándo Medicare cubre la cirugía bucal. Otros procedimientos operativos caen en un área gris y pueden requerir narraciones hábilmente elaboradas por parte de su gerente de práctica.[2]
- La extracción de dientes para preparar la mandíbula para el tratamiento de radiación de la enfermedad neoplásica
- Reconstrucción de la mandíbula después de una lesión accidental
Además, Medicare Advantage (Parte C) a menudo incluye atención dental, ampliando las opciones de pago para pacientes de edad avanzada que eligieron esta opción en el pasado. De lo contrario, puede cambiarse a un plan Advantage para obtener beneficios adicionales. Sin embargo, es posible que tenga que esperar a que se aproveche la inscripción abierta anual.
Cruz Azul
Las personas que preguntan si su seguro médico Blue Cross Blue Shield (BCBS) cubre la cirugía oral deben seguir las pautas mencionadas anteriormente. Más importante aún, los pacientes deben comunicarse con la empresa emisora para obtener respuestas precisas.
BCBS es una federación nacional de empresas afiliadas que utilizan este nombre comercial. A su vez, cada compañía BCBS emite múltiples planes con beneficios únicos. Luego, cada póliza tiene sus propias reglas con respecto a qué reclamos cumplir o rechazar.
Por lo tanto, no busque en línea su respuesta. En su lugar, llame al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de membresía de BCBS y hable con el servicio de atención al cliente. O bien, inicie sesión en su portal para miembros y lea el documento de su política para obtener más detalles.
Cuándo Dental Cubre Cirugía Oral
El seguro dental cubre la cirugía oral y maxilofacial, si tiene una póliza vigente meses antes de que surja la necesidad. Para los pacientes con ambos tipos de cobertura, los dos a menudo coordinarán los beneficios, lo que significa que los dos pagan diferentes partes de los cargos del proveedor.
Beneficios inmediatos
Es poco probable que intentar comprar una nueva póliza de seguro dental con beneficios instantáneos para la cirugía oral resulte rentable para los procedimientos de primera etapa. La mayoría de los planes tienen características que desalientan a los pacientes a comenzar la cobertura, presentar reclamos costosos de inmediato y luego cancelar una vez que se completa el trabajo.
Espere que un nuevo programa dental incluya alguna combinación de estas exclusiones.
- Períodos de espera de seis a doce meses para servicios principales
- Sin carencias y con cobertura inmediata con salvedades
- Beneficios escalonados (bajos niveles de reembolso en los primeros años)
- Grandes deducibles pagados por el paciente antes de que comiencen los pagos del reclamo
Por otro lado, los pacientes en la cola para la cirugía oral a menudo necesitan un trabajo dental posterior que se lleva a cabo después de que sanan las encías y la mandíbula. Si bien es posible que un nuevo plan no cubra la operación en su totalidad, podría estar en marcha una vez que esté listo para implantes, dentaduras postizaso ortodoncia.
Primaria o Secundaria
La odontología es secundaria al seguro de salud cuando el procedimiento es médicamente necesario. El segundo plan podría cubrir el deducible y las tarifas adicionales de los cirujanos fuera de la red.
Dental es primaria cuando el procedimiento no es médicamente necesario o integral a un servicio cubierto por el seguro médico.
- Extracciones de muelas del juicio con erupción de encías
- Apicectomía (tratamiento de conducto retrógrado)
- Injerto óseo
- Colocación del cuerpo del implante
- Vestibuloplastia (extensión de la cresta)
Fuentes con notas al pie:
[1] Número de boletín de políticas clínicas médicas de Aetna: 0082
[2] Reglas dentales de CMS Medicare