¿Qué debe hacer cuando su seguro dental se niega a pagar las reclamaciones presentadas por su proveedor? Las denegaciones pueden ocurrir por una de dos razones.
Primero, los planes dentales contienen una gran cantidad de exclusiones contractuales, lo que significa que cubren muy poco. En este caso, deberá encontrar otras formas de pagar los servicios.
En segundo lugar, la compañía de seguros puede rechazar las reclamaciones porque cree que el tratamiento propuesto es innecesario. En este caso, una carta de reconsideración tiene más posibilidades de éxito que una demanda.
Muchas personas no pueden permitirse un trabajo dental costoso incluso con seguro debido a estos dos detalles. Por lo tanto, prepárate con alternativas.
Por qué el seguro dental cubre tan poco
Cuando su seguro dental no paga un reclamo específico, puede parecer que no cubre nada. Las empresas diseñan planes para promover el cuidado oral preventivo (exámenes, limpiezas, etc.) en lugar de proteger sus finanzas de costosos tratamientos de restauración como implantes, dentaduras postizas, carillas o cirugía de las encías.
Préstamos dentales por mal crédito podría proporcionar los fondos necesarios para arreglar sus dientes cuando su seguro niega un reclamo debido a cualquiera de estas limitaciones contractuales que se encuentran en muchas pólizas.
Máximo Anual
El beneficio máximo anual es una razón válida por la cual el seguro dental deja de pagar los reclamos que alguna vez hizo, especialmente para el tratamiento más costoso. Esta exclusión limita la cantidad pagada cada año a alrededor de $1,500 a $2,500 en promedio.
Retrasar el tratamiento hasta el año siguiente es lo obvio qué hacer después de maximizar su seguro dental. Por supuesto, esto solo funciona si está cerca de la hora en que se restablece el límite o cuando su cuidado bucal no es urgente.
Las personas que necesiten atención de emergencia tendrán que encontrar una alternativa después de alcanzar el máximo anual. Por ejemplo, un absceso dental doloroso necesita tratamiento inmediato con antibióticos o una endodoncia.
Cláusula de diente faltante
La cláusula del diente faltante es otra razón válida por la que el seguro dental no pagará las reclamaciones por dentaduras postizas e implantes. Esta exención funciona de manera similar a las exclusiones por condiciones preexistentes que encuentra con otros tipos de cobertura.
Evitar la cláusula del diente faltante no será fácil Puede comprar otro plan sin esta exclusión, siempre que su empleador tenga la opción disponible. Sin embargo, no encontrará nueva cobertura sin esta limitación en el mercado individual.
También podría presentar una apelación, pero tendría que demostrar que tenía una cobertura acreditable vigente antes de que su plan actual entrara en vigencia.
Períodos de espera
El incumplimiento de los períodos de espera es otra razón contractual por la que el seguro dental rechaza algunas reclamaciones. Un período de espera define cuándo su plan no pagará beneficios por tratamientos específicos como coronas, implantes, puentes, dentaduras postizas o tratamientos de conducto.
Seguro dental de cobertura completa sin periodos de carencia puede ofrecer beneficios inmediatos para los principales servicios, pero puede que no sea la dirección que desea tomar. En cambio, es posible que le vaya mejor si continúa con su plan actual.
El seguro dental sin períodos de espera incluye otras disposiciones que limitan los pagos, como los beneficios escalonados en los primeros años. La póliza costará más en primas de lo que devuelve inicialmente en reclamos.
Limitaciones de frecuencia
Las limitaciones de frecuencia son otra razón válida por la cual el seguro dental no pagará los servicios cubiertos anteriormente. Su contrato de póliza indicará la cantidad de veces que aceptará reclamos por un servicio específico en un período determinado.
Consulte el resumen de cobertura de su plan y es posible que encuentre varias limitaciones de frecuencia similares a estas.
| Amalgama (relleno de metal) | 1 por diente cada 365 días |
| Rayos X de aleta de mordida | 1 por 1 año de servicio |
| Exámenes Integrales y Periódicos | 2 por 1 año de servicio |
| Coronas Dentales | 1 por diente cada 10 años |
| Dentaduras postizas y parciales | 1 cada 10 años |
| Desbridamiento de boca completa | 1 por 1 de por vida |
| Radiografía de boca completa | 1 por 60 meses |
| anestesia general | 3 por 1 Días |
| Sedación IV | 3 por 1 Días |
| Guardia oclusal | 1 cada 5 años |
| Limpieza profiláctica | 2 por 1 año de servicio |
| Resina Posterior (Relleno Blanco) | 1 por diente cada 365 Días |
| Plano raíz/Escala | 1 por cuadrante cada 2 años |
| Cirugía Periodontal | 1 por 3 años |
Servicios descubiertos
Los servicios no cubiertos son otra razón contractual por la cual el seguro dental no pagará reclamos específicos. La mayoría de los planes no cubren todo lo que su dentista podría recomendar y publican una lista escrita de los tratamientos excluidos.
Una vez más, examine el resumen de cobertura de su plan, donde puede encontrar muchos de estos servicios excluidos.
- Procedimientos cosméticos
- flúor para adultos
- Implantes dentales y coronas
- Entrega localizada de un agente antimicrobiano
- Cirugía bucal mayor
- ortodoncia
- Restauración preventiva con resina
- Selladores
- tratamiento ATM
Luchando contra reclamos dentales denegados considerados innecesarios
Finalmente, cuando su seguro dental niega reclamaciones que no están excluidas por una limitación contractual, podría tener sentido contraatacar para demostrar que el procedimiento es necesario.
Es posible que desee presentar una apelación para un servicio que no supera el máximo anual, la cláusula de diente faltante, el período de espera, la limitación de frecuencia o la lista de servicios no cubiertos. Presentar una demanda no sería rentable.
Use su cuenta de ahorros para la salud (HSA) para pagar el cuidado bucal considerado innecesario por su seguro dental. Las reglas de la HSA son mucho más indulgentes, siempre que el tratamiento no sea cosmético (blanqueamiento dental, carillas labiales, etc.).
Carta de reconsideración
Pida a su dentista que redacte una carta de apelación para que su seguro dental reconsidere la cobertura de un servicio considerado innecesario en un reclamo anterior. Además, comuníquese con la compañía y solicite sus pautas de suscripción específicas para el tratamiento propuesto.
La carta de reconsideración debe incluir evidencia adicional que demuestre que el procedimiento propuesto cumple con los requisitos de la empresa. criterios objetivos de suscripción. Por ejemplo, proporcione medidas precisas si las pautas dictan que se necesita una profundidad de bolsa de al menos 4 mm para considerar necesario el alisado y el raspado radicular periodontal.
Presentar una demanda
Demandar a su compañía de seguros dentales después de un reclamo denegado probablemente sea una forma ineficaz de resolver su problema porque las cantidades en juego son demasiado pequeñas. El costo de contratar a un abogado para llevar el caso a los tribunales es probablemente más de lo que podría recibir a cambio, si gana.
Consulte el beneficio máximo anual establecido en su contrato antes de demandar a la compañía de seguros dentales. La mayoría de las personas tienen límites anuales en el rango de $1,500 a $2,500, lo que significa que esto es lo máximo que podría ganar en una demanda.